行政復議申請書格式樣本

申請人：***(申請人為公民的，應寫明姓名、性別、民族、住址、郵編、聯系電話；申請人為法人或其他組織的，應寫明單位名稱、住所、法定代表人及其職務、聯系人及電話)

被申請人：***(被申請人名稱)

復議請求：****(要求撤銷或變更某具體行政行為，或要求確認某具體行政行為違法，或責令限期履行某法定職責。要求國家賠償的應寫明賠償方式及賠償數額)

事實和理由：****(簡明扼要地闡述申請復議的事實和理由，可分條分點闡述)

此致

江陰市人民政府

 

 

附件：1、****（證據名稱及擬證明的內容等）

      2、…………

申請人：（簽名或捺印）

****年**月**日                                              

 

 

備注：附《行政復議申請事項告知書》

 

 

 

附：行政復議申請事項告知書

公民、法人或者其他組織(下稱申請人)申請行政復議的，按以下要求提交相應材料：

(一)由申請人簽名或蓋章(捺印)的行政復議申請書一式兩份(被申請人是兩個以上的，每增加一個，申請書相應增加一份)。

(二)被申請人作出的具體行政行為的證明材料（被申請人作出具體行政行為時，未制作法律文書或未送達法律文書的，應提供證明具體行政行為存在的有關材料，不同的具體行政行為應當按照“一案一申請”的原則，分別提出申請）。

(三)申請人與被申請人作出的具體行政行為有利害關系的證明材料。

（四）申請人的身份證明(申請人為公民的，應提交身份證復印件；申請人是法人的，應提交企業法人營業執照副本復印件、法定代表人身份證明；申請人是合伙企業的,應提交核準登記的合伙企業營業執照副本復印件、合伙企業負責人身份證明；申請人是其他組織的，應提交有關機關對該組織成立時的批復及其主要負責人身份證明)。

    （五）公民死亡，其近親屬申請行政復議的，應提交公民死亡證明以及申請人與死亡公民親屬關系的證明。

(六)法人或者其他組織終止，承受其權利義務的法人或者其他組織申請行政復議的，應提交承受權利義務的有關證明。

(七)委托他人代為申請行政復議的，應提交由委托人簽名或蓋章（捺印）的寫明委托事項、委托權限和委托期限的授權委托書。

(八)申請人超過5人的，應推選1至5名代表參加行政復議，并提交復議代表推選書。復議代表人委托他人代為復議的，須提供復議代表人簽名或蓋章（捺印）的載明委托事項、權限和期限的授權委托書。復議代表人變更、放棄復議請求，進行調解、和解，應當經被代表人的書面同意。

(九)被限制人身自由的公民委托其近親屬提起行政復議的，應有該公民口頭或書面的委托并以該公民的名義提起，同時提交近親屬關系的證明材料；特殊情況下口頭委托的，應當提供該公民限制人身自由地及聯系方式，以便核實確認。

（十）公民為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人，法定代理人代為申請行政復議的，應提交相應的證明材料以及系申請人法定代理人的合法證明。

(十一)因不可抗力或者因嚴重疾病等其他正當理由超過法定申請期限的，申請人應當提交有效的證明材料。

(十二)其他能證明符合申請行政復議條件的證據材料。

(十三)行政復議請求為履行法定職責的，申請人應提供其在行政程序中已經提出申請，被申請人應當履行法定職責而未履行的證據材料。但有下列情形之一的除外：

1、被申請人應當依職權主動履行法定職責的；

2、因被申請人受理申請的登記制度不完備等正當事由不能提供相關證據材料并能夠作出合理說明的。

（十四）申請人一并提出行政賠償請求的，應提供因行政侵權而造成損害事實的證明材料。

（十五）申請人一并對所依據的規范性文件提出合法性審查的，應指出該依據中有異議的具體條款及理由。