國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見
國辦發〔2023〕17號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。加強醫保基金使用常態化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。為進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署，扎實推進醫保基金使用常態化監管工作，經國務院同意，現提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，認真踐行以人民為中心的發展思想，立足新發展階段，完整、準確、全面貫徹新發展理念，加快構建新發展格局，著力推動高質量發展，扎實推進依法行政，加大醫保基金監管執法力度，切實落實各方監管責任，加強基金監管能力建設，綜合運用多種監管方式，不斷完善長效監管機制，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫保基金使用常態化監管體系，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫保基金的違法行為，堅決守住醫保基金安全底線，實現好、維護好、發展好最廣大人民根本利益。
二、明確各方職責
（一）強化醫保行政部門監管責任。各級醫保行政部門要加強對醫保經辦機構醫保協議簽訂、履行等情況的監督，促進醫保經辦機構業務規范。強化對定點醫藥機構納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為、醫療費用，以及參保人員醫保基金使用情況等方面的監督。國家醫保局負責監督指導全國醫保基金使用常態化監管工作，省級醫保行政部門負責監督指導本行政區域內醫保基金使用常態化監管工作，地市級以下醫保行政部門要落實好常態化監管任務。
（二）強化醫保經辦機構審核檢查責任。各級醫保行政部門要督促醫保經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，加強內部全流程管理。醫保經辦機構要提高日常審核能力，強化對定點醫藥機構醫保費用申報和參保人員醫療費用報銷的審核。醫保經辦機構通過智能審核等方式，對參保人員在定點醫藥機構就醫購藥所產生的費用進行審核后，由醫保基金按規定時限及時予以結算支付。對定點醫藥機構履行醫保協議、執行醫保報銷政策情況，以及參保人員享受醫保待遇情況實施核查。作出中止或解除醫保協議等處理的，要及時向醫保行政部門報告。發現或接收的問題線索應當由醫保行政部門處理的，應及時移交處理。
（三）強化定點醫藥機構自我管理主體責任。定點醫藥機構要建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，合理、規范使用醫保基金，明確專門機構或者人員負責醫保基金使用管理工作，按要求組織開展醫保基金相關政策法規培訓，及時開展自查自糾，配合醫保部門審核和監督檢查。加強醫藥服務規范管理，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。緊密型醫聯體牽頭醫療機構要落實內部管理責任，加強醫保基金使用管理。
（四）強化行業部門主管責任。衛生健康、中醫藥、市場監管、藥品監管、審計等部門要按照職責分工，落實相關監管責任。聚焦過度診療、欺詐騙保、非法收購和銷售利用醫保騙保購買的藥品等違法違規問題，持續加強醫藥機構監管，規范醫藥服務行為，強化醫務人員職業操守和職業道德教育。加強醫藥服務價格監督檢查，治理亂收費現象，切實維護消費者權益。對于未納入醫保協議管理，但其行為與醫保基金使用密切相關、影響基金合理使用的機構等，要按照“誰審批、誰監管，誰主管、誰監管”的原則，落實監管責任。
（五）強化地方政府屬地監管責任。地方各級人民政府對本行政區域內醫保基金使用常態化監管工作負領導責任，統籌區域內各部門資源，形成監管合力。進一步完善醫保基金使用監管機制和執法體制，組織督促所屬相關部門和下級人民政府認真履行監管職責，加強監管能力建設，積極推進跨部門綜合監管，及時協調解決監管工作中的重大問題，為醫保基金使用常態化監管工作提供有力保障。
三、做實常態化監管
（一）推進飛行檢查常態化。建立健全部門聯合檢查機制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規程，規范飛行檢查及后續處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發揮飛行檢查帶動引領作用，用好飛行檢查結果，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規問題，及時匯總建立飛行檢查發現問題清單，為強化日常監管、防范同類問題系統性頻發提供參照借鑒。
（二）推進專項整治常態化。強化跨部門綜合監管合力，加強醫保、公安、財政、衛生健康、市場監管等部門的協調聯動，常態化開展專項整治行動。聚焦重點領域、重點機構、重點行為，加強部門間數據共享和監測分析，強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯合執法，形成一案多查、一案多處的聯合懲戒機制。推動專項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經驗及監管規范標準，推進完善醫藥服務價格和醫保支付政策并建立健全相關機制。
（三）推進日常監管常態化。研究制定醫保基金使用日常監管辦法，健全完善工作機制，細化監督檢查工作規范和要求。出臺統一明確的監督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監管規范化水平。合理制定并嚴格執行年度監督檢查計劃，對數據指標異常的定點醫藥機構加強現場檢查，對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫藥機構開展現場核查，依法依規處理。強化醫保經辦支付環節費用審核，落實日常核查全覆蓋。
（四）推進智能監控常態化。依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。加快醫保基金智能監控知識庫、規則庫建設和應用，加強動態維護升級，不斷提升智能監控效能。實施國家醫保反欺詐智能監測項目，常態化開展醫保數據篩查分析，通過大數據分析鎖定醫保基金使用違法違規行為，發現欺詐騙保行為規律，有針對性地加大宏觀管控、現場檢查執法和精準打擊力度。
（五）推進社會監督常態化。進一步完善舉報投訴機制，依托全國醫保基金舉報投訴管理系統，暢通投訴渠道，規范處置流程，嚴格核查處理。落實舉報獎勵制度，調動全民參與醫保基金使用監督的積極性。持續開展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開展定點醫藥機構醫保基金使用情況向社會公示制度，鼓勵社會監督。
四、健全完善制度機制
（一）完善監管制度機制。進一步完善以上查下、交叉檢查的工作機制，破解同級監管難題。建立抽查復查、倒查追責工作制度，壓實監管責任。實施分類處置，綜合運用協議、行政、司法等多種手段分類施策。對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時做好協議處理與行政處罰的有效銜接。建立健全激勵與約束并重的監管機制，更大激發醫療機構規范使用醫保基金的內生動力。
（二）完善部門間協同監管機制。加強醫保部門與公安、財政、衛生健康、中醫藥、市場監管、藥品監管等部門的貫通協同，推進信息互通共享，實現部門間線索互移、標準互認、結果互通。加強行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴厲打擊醫保領域違法犯罪行為。對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關，建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，強化震懾效應。
（三）建立健全信用管理制度。推進定點醫藥機構、醫藥企業、人員信用分級分類管理，探索建立醫保基金監管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動定點醫藥機構通過自查自糾規范醫保基金使用行為，主動履行醫保基金使用主體責任。根據信用評級，對失信定點醫藥機構，可通過協議管理在資金結算等方面采取懲戒措施；對相關責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格；對失信醫藥企業，可按規定在醫保目錄準入、價格招采信用評價、醫藥集中采購、掛網資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按規定采取暫停醫療費用聯網結算等措施。強化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒，探索建立信用修復、異議申訴等機制。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，促進行業規范和自我約束。
（四）建立異地就醫跨區域監管工作機制。創新方式方法，完善異地就醫協同監管制度和跨區域工作機制，落實就醫地和參保地監管責任。各級醫保行政部門要將異地就醫作為飛行檢查、日常監管等工作的重點，防范異地就醫過程中的欺詐騙保風險。
（五）建立健全重大事項處置機制。加強日常監管信息報送，做好預警監測和提前研判，完善處置及應對規程，加強針對性培訓，提升各級醫保行政部門應對處置重大事項能力。對醫保基金監管政策落實不到位、出現醫保基金監管嚴重問題或存在重大風險隱患的，國家醫保局可采取函詢或約談等方式，督促指導相關醫保行政部門及定點醫藥機構等嚴格履行相關責任并抓好整改落實。
五、強化保障措施
（一）加強組織實施。各地區各有關部門要充分認識加強醫保基金使用常態化監管的重要意義，加強組織領導，細化目標任務，明確職責分工，強化責任落實，統籌推進各項工作。健全部門聯動機制，協同開展醫保基金使用常態化監管。
（二）提升監管能力。各地區各有關部門要加大人員、車輛、裝備、技術、經費等方面的支持力度，為醫保基金監管工作提供有力保障。建立健全監管人員考核考勤、崗位晉升等各項制度，加強監管人員業務能力培養，經常性開展政策法規培訓，著力建設復合型監管隊伍，不斷提升法治化、規范化、專業化水平。
（三）強化責任追究。縣級以上地方人民政府要切實履行監管職責，對監管不力、執法不嚴導致醫保基金安全存在重大風險隱患或造成嚴重后果的，以及在監管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。各級醫保行政部門要建立健全醫保基金監管綜合評價制度，定期通報基金監管工作進展情況。積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形，做好容錯糾錯工作。
（四）做好宣傳教育。各地區各有關部門要加大醫保基金監管政策法規宣傳力度，充分利用各種媒介平臺，加強醫保基金監管政策宣傳解讀。持續做好集中宣傳月工作，聚焦打擊欺詐騙保等相關主題，常態化開展維護醫保基金安全宣傳教育，營造良好輿論氛圍。
國務院辦公廳
2023年5月26日
（此件公開發布）
